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Quel type de transport souhaitez-vous ?

Transfert simple ou aller-retour

Mise à disposition avec chauffeur

Assistance / transport urgent

Transfert

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Votre trajet

Précisez les lieux de prise en charge et de destination.

Adresse de prise en charge

Adresse de destination

Type de trajet

Aller simple

Aller-retour

Informations complémentaires (facultatif)

Date et horaires de votre transport

Indiquez vos préférences. La disponibilité sera confirmée lors de l'établissement du devis.

Date du transport

Heure de prise en charge souhaitée

Heure

HeuresMinutes

Date et heure du retour (si aller-retour)

Heure

HeuresMinutes

Durée souhaitée (si mise à disposition)

Vos besoins d'accessibilité

Ces informations nous permettent de prévoir un véhicule adapté et de préparer votre prise en charge dans les meilleures conditions.

Le passager voyage-t-il dans son fauteuil roulant ?

Oui, il reste dans son fauteuil pendant le trajet

Non, il peut voyager sur un siège du véhicule

Type de fauteuil roulant

Fauteuil manuel

Fauteuil électrique

Fauteuil spécifique ou autre équipement

Aucun fauteuil

Nombre d'accompagnants

0

1

2

3

Informations complémentaires sur le fauteuil (facultatif)

Besoins particuliers pour la prise en charge (facultatif)

Vos coordonnées

Ces informations nous permettront de vous transmettre un devis et de vous contacter si des précisions sont nécessaires.

Nom et prénom

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

Informations complémentaires

Numéro de vol (si prise en charge à l'aéroport)

Pour suivre l'heure réelle d'atterrissage de votre avion.

Organisme d'assistance ou assurance (facultatif)

Référence du dossier d'assistance (facultatif)

Message complémentaire (facultatif)

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